-im Rathaus der Stadt Olpe-
▪ Franziskanerstr. 6 ▪ 57462 Olpe ▪ Tel: 02761/831248 
▪ E-Mail: t.antekeuer@olpe.de ▪ www.olpe.de

Unterstützungswunsch von Privatpersonen
-Ehrenamtliche, freiwillige Leistungen-	

Persönliche Angaben
Name:			     				Vorname:	     
Straße:		     				PLZ:		     
Ort: 			      				Ortsteil:	     
Geburtstag: 		     				Geschlecht:	 weiblich     männlich
Telefon: 		      				Mobiltelefon:        
Geschäftlich: 		     				E-Mail: 	     

Kontaktperson
Name:			     				Vorname:	     
Straße:		     				PLZ:		     
Ort: 			      				Ortsteil:	     
Geburtstag: 		     				Geschlecht:	 weiblich     männlich
Telefon: 		     			 	Mobiltelefon: 	     
Geschäftlich: 		     				E-Mail: 	     
In welcher Beziehung stehen Sie zu o.g. Person?      

In welchem Bereich wird Unterstützung benötigt?
 Gesundheit		 Handwerk/Technik	 Garten	
 Beratung			 Besuche			 Spiele	
 Begleitdienste		 Computer			 Sport und Freizeit
 Hausarbeit 		 Handarbeit 		      

Beschreibung der Unterstützung:
     

Zeitlicher Rahmen
       x pro Tag		       x pro Woche	       x im Monat
       Stunden (Tag)	       Stunden (Woche)	       Stunden (Monat)
 flexible Zeiteinteilung 
Bevorzugte Uhrzeit: 		     
Bevorzugter Wochentag: 	     

Soll das (freiwillige) Engagement befristet sein?
 nein 		 ja, von       bis      
Gibt es eine gewünschte Mindestdauer für die (freiwillige) Tätigkeit? 
 nein 		 ja, ca.      

Ich wünsche…
 männliche Unterstützung 		 weibliche Unterstützung
Anzahl der benötigten (freiwilligen) Tätigen:      
Sonstige Bemerkungen:      

Die Tätigkeit wird 		 allein 			 im Team ausgeführt
Wie haben Sie über uns erfahren?
 Zeitung			 Kurier			 Internet
 Runder Tisch		 Veranstaltung		      

     				____________________________________
Ort, Datum					Unterschrift

Intern:

Welche Tätigkeiten wurden angeboten / vermittelt? _____________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Wie sind wir verblieben? ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Sonstiges: _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Bearbeitet durch: ____________________________________ am __________________________