-im Rathaus der Stadt Olpe-
▪ Franziskanerstr. 6 ▪ 57462 Olpe ▪ Tel: 02761/831248 
▪ E-Mail: t.antekeuer@olpe.de ▪ www.olpe.de

Fragebogen zur Übernahme einer ehrenamtlichen Tätigkeit in der Seniorenarbeit	

Persönliche Angaben
Name:			     				Vorname:	     
Straße:		     				PLZ:		     
Ort:	 		     				Ortsteil: 	     
Geburtstag: 		     				Geschlecht:	 weiblich     männlich
Telefon: 		     				Mobiltelefon:  	     
Geschäftlich:		     				E-Mail:		     

Mobilität
Ich bin im Besitz eines Führerscheins für			
 PKW		 Bus			 LKW

Ich bin im Besitz eines Personenbeförderungsscheines	
 ja			 nein

Ich bin im Besitz eines Autos					
 ja			 nein

Berufliche Kompetenzen
Sind Sie berufstätig?		
 ja			 nein			 Vollzeit		 Teilzeit

Beruf:			     				Qualifikationen:       
Arbeitslos gemeldet:	     			 	Fähigkeiten: 	        
Fremdsprachen:	     				Sonstiges: 	        
Haben Sie bereits ehrenamtliche Erfahrungen? 	
 ja			 nein
Wenn ja, woher?	     
In welchem Bereich würden Sie sich gerne engagieren?
 Gesundheit		 Handwerk/Technik	 Garten	
 Beratung			 Besuche			 Spiele	
 Begleitdienste		 Computer			 Sport und Freizeit
 Hausarbeit 		 Handarbeit 		      

Wie stellen Sie sich Ihre Unterstützungsleistung vor?
     

Was ist Ihre Motivation?
     

Wie viel Zeit möchten Sie für die (ehrenamtliche) Tätigkeit investieren?
 1x pro Tag			 1x pro Woche		 1x im Monat
       Stunden (Tag)	       Stunden (Woche)	       Stunden (Monat)
 flexible Zeiteinteilung
Bevorzugte Uhrzeit: 		     
Bevorzugter Wochentag: 	     
Projektarbeit (befristet): 	     

Gewünschter Einsatzort
Einsatzort Gemeinde: 	     
Einsatzort Ortsteil: 		     

Wie haben Sie über uns erfahren?
 Zeitung			 Kurier			 Internet
 Runder Tisch		 Veranstaltung		      

Mir ist bekannt, dass diese Daten zum Zwecke der Vermittlung unter Berücksichtigung der Datenschutzbestimmungen gespeichert und bedarfsgerecht verwendet werden.

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Ort, Datum						Unterschrift

Interner Bereich für die örtliche Ansprechstelle (bitte nicht ausfüllen):

Welche Tätigkeiten wurden angeboten / vermittelt? _____________________________________

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Wie sind wir verblieben? ___________________________________________________________

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Sonstiges: _______________________________________________________________________

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Bearbeitet durch: ____________________________________ am __________________________